Utilsigtede hændelser er hændelser og fejl, der opstår i forbindelse med behandling og pleje af borgeren (dvs. sundhedsfaglige opgaver) og som medfører skade på borgeren eller kunne have medført skade på borgeren. Det kan også være hændelser, der blev afværget, inden der skete noget – såkaldte nær-hændelser. Utilsigtede hændelser kan ikke skyldes borgerens sygdom alene.

Utilsigtede hændelser kan både opstå pga. noget der aktivt gøres forkert, men kan også opstå pga. mere passive fejl, fx noget der overses, undlades, ikke gøres i tide.

Vi har pligt til at rapportere alle utilsigtede hændelser, der resulterer i, at:

• Der er øget pleje-, udrednings- eller behandlingsbehov hos flere borgere på én gang
• En borger må indlægges eller behandles
• En borger får varigt funktionstab
• En borger dør

Derudover skal alle utilsigtede hændelser, uanset konsekvens, herunder også nær-hændelser, rapporteres inden for disse fire områder:

• Medicinering
• Sektorovergange (f.eks. i forbindelse udskrivelse fra eller indlæggelse på hospital)
• Infektioner
• Patientuheld (fx fald)

Medarbejdere i Aalborg Kommune har pligt til at rapportere de utilsigtede hændelser, de opdager. Rapporteringspligten ligger hos den der opdager en utilsigtet hændelse, ikke nødvendigvis hos den eller de personer, der har været involveret i selve hændelsen. Alle autoriserede sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar (dvs. varetager sundhedsfaglige opgaver), er forpligtede til at rapportere utilsigtede hændelser. 

Hvornår?

Når den rapporteringspligtige person bliver opmærksom på hændelsen, har vedkommende højst 7 dage til at rapportere den. 

Du skal rapportere hændelsen til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD). På www.dpsd.dk finder du en rapporteringsformular, som du skal udfylde. Som medarbejder skal du benytte rapporteringsformularen for sundhedspersoner.

Hændelser vedr. fald og medicin ikke givet, kan samlerapporteres på et papirskema, såfremt der ikke er sket behandlingskrævende skade på borgeren.  Hvis hændelsen er af mere alvorlig karakter, skal den fortsat rapporteres via www.dpsd.dk

Hvis man vælger denne rapporteringsmetode, skal de to hændelsestyper ikke rapporteres til Dansk PatientSikkerhedsDatabase (DPSD), men skal i stedet registreres på et særskilt papirskema. Én gang månedligt skal den lokale patientsikkerhedsnøgleperson indtaste samlerapporteringerne elektronisk i DPSD.

Hvis du har spørgsmål vedr. utilsigtede hændelser eller samlerapporteringsprojektet, kan du kontakte risikomanager:

Lea Sinding Mortensen
på tlf 9931 5426