Ledelsens ansvar

Det er ledelsens ansvar at sikre:

• At de ansatte har adgang til at føre journal
• At de ansatte er oplært til at føre journal og bruge Cura
• At det nødvendige udstyr er til rådighed for journalføring
• At de ansatte har tid til at føre journal
• At journal bliver opbevaret forsvarligt

Det er lederens ansvar, at der er vikarlogin tilgængeligt, i det omfang vikaren har behov for at dokumentere i journalen.

Medarbejderens ansvar

Det er medarbejderens ansvar at sikre:

• At journalføre selvstændige opgavevaretagelse
• At delegerede opgaver journalføres, når opgaver udføres som medhjælp
• At journalen skrives på dansk og i et let forståeligt sprog. Der må kun anvendes alment kendte fagudtryk og anerkendte forkortelser
• At journalføre snarest muligt efter patientkontakt og senest ved vagtens ophør

Autoriseret personale

Alle autoriserede sundhedspersoner, fx sygeplejersker og social- og sund-hedsassistenter, skal dokumentere udførelsen af deres arbejde, jf. journal-føringsbekendtgørelsen.

Ikke autoriseret personale

Dokumentationsforpligtelsen følger altid med udførelsen af en sundhedslovsopgave.

Retningslinjer for dokumentation

Patientjournalen skal føres, når der som en del af opgaveløsningen foretages:

• Undersøgelser
• Observationer
• Pleje og behandling
• Genoptræning
• Sundhedsfremme og -forebyggelse

Patientjournalen skal indeholde de oplysninger, der er nødvendige for en god og sikker patientbehandling.

Patientjournal skal som minimum indeholde følgende elementer:

• Sygdomme, lidelser og funktionsnedsættelser
• De 12 sygeplejefaglige problemområder
• Planer for pleje og behandling
• Observationer og evaluering
• Kontroller
• Medicinhåndtering
• Vurdering af habilitet
• Dokumentation af samtykke
• Kontakt til sundhedsfaglige parter

Patientjournalen føres elektronisk i Cura. Enkelte dele kan føres andre steder. I så fald skal det være angivet i den elektroniske journal hvad og hvor det føres.

I nedenstående skema præsenteres en definition af udvalgte begreber, som anvendes i denne instruks.

Journalføringsbekendtgørelsen

Vejledning om sygeplejefaglig journalføring 

Vejledning om journalføring for specifikke autorisationsgrupper