Alle medarbejdere har ansvar for at dokumentere efter midlertidig gældende instruks for håndtering af dokumentation i papirjournaler, når denne er aktiveret.

Ledelsen har ansvaret for, at medarbejderne har kendskab til og efterlever instruksen.

Sædvanlige krav til såvel den socialfaglige som den sundhedsfaglige dokumentation er gældende, dog med den ændring, at al dokumentation foregår på papir i perioden.

Generelle krav til dokumentation i papirjournal:

• Borgerens papirjournal skal opbevares samlet
• Der må kun anvendes fortrykte skabeloner til dokumentation i papirjournalen
• Der skrives med blå eller sort kuglepen og tydelig skrift
• Rettelser i journalen skal ske på en måde, så den oprindelige tekst er læsbar
• Der skal påføres sidetal på hvert journalark
• Borgerens navn og cpr. nr. skal fremgå på hver side
• Der skal påføres dato og medarbejders brugernavn (N1-navn) ud for hvert notat.

Alle nye observationer og ændringer noteres på relevant dokumentationsskema i papirjournalen. Dette gælder ligeledes alle notatpligtige henvendelser fra borgere, læger eller andre.

Dokumentationsskemaer findes på instrukser.aalborg.dk sammen med instruksen. (Se menuen til højre).

Journalen skal opbevares, så den er utilgængelig for uvedkommende, men således at den er tilgængelig for alt det personale, der har brug for den.

Journalen opbevares tydeligt adskilt fra andre borgeres journaler.

Plejehjem

Papirjournalen kan opbevares i borgers hjem, i aflåst vagtstue, kontor, medicinskab eller lignende. Dog skal alt relevant personale have adgang.

Frit Valg

Journalen skal som udgangspunkt opbevares hos borger, så den er tilgængelig for alle medarbejdere, der kommer hos borger. Der aftales et passende opbevaringssted med borger.

Undtaget herfra er dele af papirjournalen, der udelukkende bruges til afgrænsede indsatser, som ingen andre medarbejdere er involveret i, fx madbestilling. Her må journalmateriale opbevares forsvarligt lokalt.

Hvis papirjournalen ikke skrives hos borger, tages der vurdering af, om papirjournalen af hensyn til andre samarbejdspartnere bør afleveres hos borger.

Sygeplejen

Journalen skal opbevares hos borger, så den er tilgængelig for alle medarbejdere, der kommer hos borger. Der aftales et passende opbevaringssted med borger.

Hvis papirjournalen ikke skrives hos borger, tages der vurdering af om papirjournalen af hensyn til andre samarbejdspartnere bør afleveres hos borger.

Sygeplejeklinikker

På sygeplejeklinikker, hvor borgere kommer til afgrænsede indsatser, som ingen andre medarbejdere er involveret i - fx sårpleje eller medicindispensering til senere selvadministration - må papirjournalen vedr. pågældende indsats opbevares forsvarligt for uvedkommende på klinikken.

Journalen sendes med borger hjem, hvis andre medarbejdere har behov for journalføring.

Træning

Journalen for borgere, der kommer på træningsenheder til afgrænsede indsatser, som ingen andre medarbejdere er involveret i, opbevares i aflåst vagtstue, kontor, skab eller skuffe.

De dele af journalen som andre sundhedspersoner har behov for - fx i hjemmeplejen - for at understøtte træningsforløbet, skal opbevares hos borger sammen med øvrig papirjournal. Journalen sendes med borger hjem, hvis andre medarbejdere har behov for journalføring.

Myndighed herunder Udskrivningsenheden

Journalmateriale vedr. visitation til borgere, som ingen andre medarbejdere har direkte behov for, opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende.

De dele af journalen som andre medarbejdere har behov for, fx ændret bevilling, skal opbevares hos borger sammen med øvrig papirjournal.

Botilbud

Papirjournalen kan opbevares i borgers hjem, i aflåst vagtstue, kontor, medicinskab eller lignende. Dog skal alt relevant personale have adgang.

Borgerne skal have en primær journal på botilbuddet, som medbringes, når borgeren er i dagtilbud.

Bostøtte

Borgere skal have en primær journal i hjemmet, som medbringes, når borgeren er i dagtilbud.

Dagtilbud

Borgere skal have en primær journal på dagtilbuddet når borgeren:

• ikke bor på botilbud og ikke får bostøtte
• bor på botilbud i anden kommune
• bor i et privat botilbud

Aflastningstilbud

Borgere skal have en primær journal i aflastningstilbuddet når borgeren:

• ikke bor i kommunalt eller privat botilbud
• ikke benytter et af Voksenafdelingens dagtilbud

Jf. gældende retningslinjer journalføres i umiddelbar forlængelse af borgerkontakt således, at journalen til enhver tid er opdateret.

Ved behov for videreformidling af journalnotatet, afgørelser, aftaler, opdateringer el. lign. sendes det pågældende journalnotat til relevante samarbejdspartnere på intern mail.

Udfører skal sikre, at notatet, afgørelsen mv. vedlægges den øvrige papirjournal.

Ved behov for akut handling videreformidles telefonisk til udfører.

Hvis journal opbevares hos borger, men man ikke selv befinder sig hos borger – fx ved telefonisk borgerkontakt – videreformidles journalnotatet til udfører, der kommer hos borger næste gang, som dernæst skal sikre, at notatet, afgørelsen mv. vedlægges papirjournalen hos borger.

Papirjournalen fra beredskabsperioder skal efterfølgende scannes ind og vedhæftes på borgers journal i Cura som en fil med navnet:

Journal fra utilgængelig periode – fra dato til dato.

Effektueres hurtigst muligt og senest efter 4 kalenderdage efter afblæst beredskabsperiode.

• Udfører har ansvar for at sikre, at relevante og nødvendige opdateringer overføres til Cura og at papirjournalen scannes til Cura, samt makulere papirmateriale efter endt indscanning.
  
  
• Myndighed har ansvar for at scanne egen journalføring for perioden, samt makulere papirmateriale efter endt indscanning.

Vær opmærksom på, at disse oplysninger er personfølsomme og derfor skal håndteres jf. Persondataforordningen.